發(fā)布日期：2025-04-09
全國范圍內(nèi)新一輪聚焦醫(yī)院以及藥店的醫(yī)保基金監(jiān)管即將開始。
01
國家醫(yī)保局等九部門開會(huì)
部署醫(yī)保基金專項(xiàng)整治工作
檢查對(duì)象、檢查范圍進(jìn)一步擴(kuò)大——自查自糾的主體，除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，首次納入零售藥店；自查自糾的范圍，也從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)6個(gè)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。
2024年12月25日，《國家監(jiān)察委員會(huì)關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題工作情況的報(bào)告》提到，明年（2025年）部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題專項(xiàng)整治。
此前，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議也強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)包括：加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。
1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)，從會(huì)議傳出的信號(hào)來看，今年將開展的醫(yī)保基金監(jiān)管動(dòng)作包括：
國家醫(yī)保局繼續(xù)聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)；在全國范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，并加大對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度；全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用；加快推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果推廣應(yīng)用，持續(xù)完善事前事中事后相結(jié)合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng)；開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，實(shí)行“駕照式記分”管理等。??
圖片來源：國家醫(yī)保局???
02
2025年醫(yī)保基金監(jiān)管大幕拉開
無死角監(jiān)管機(jī)制逐漸形成
據(jù)賽柏藍(lán)觀察，2025年，醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入一個(gè)全新的階段：智能監(jiān)管覆蓋醫(yī)保基金使用全周期；醫(yī)保支付資格管理制度明確監(jiān)管到人；追溯碼精準(zhǔn)實(shí)時(shí)打擊醫(yī)保違規(guī)行為??????；醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系全面推行，違規(guī)機(jī)構(gòu)或被納入“黑名單”。
據(jù)中國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，截至目前，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》就顯示，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。
在“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的追溯碼全面落地之下，醫(yī)保智能監(jiān)管效能大幅升級(jí)。國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2025年3月31日，國家醫(yī)保信息平臺(tái)接入88.9萬家定點(diǎn)醫(yī)院藥店，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的95.6%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入占比92.82%，定點(diǎn)零售藥店接入占比98.18%。
3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知提出，2025年7月1日起，銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算；2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
3月31日，國家醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：2025年，將全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對(duì)串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。
中國醫(yī)療保險(xiǎn)在相關(guān)文章中表示，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年3月，國家醫(yī)保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項(xiàng)行動(dòng)。目前，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查線索已經(jīng)陸續(xù)下發(fā)各地，從3月到12月底，將分三個(gè)階段，打擊一批違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥販子和職業(yè)騙保人。
3月28日，央視一則回流藥暗訪報(bào)道引發(fā)關(guān)注，節(jié)目播出后不到24小時(shí)，武漢市醫(yī)保局認(rèn)定涉事藥店違規(guī)事實(shí)成立，涉事藥店被緊急解除醫(yī)保協(xié)議，并凍結(jié)醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。
3月31日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告表示，經(jīng)研究決定自2025年4月1日起，暫停武漢全市零售藥店、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新增醫(yī)保定點(diǎn)，以及定點(diǎn)零售藥店注冊地址跨區(qū)變更申請的受理。
另據(jù)賽柏藍(lán)統(tǒng)計(jì)，截至目前，山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等地均發(fā)布公告稱暫停受理新增的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議申請，恢復(fù)時(shí)間多不確定。
湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處就發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理的通知》要求，資源相對(duì)過剩地區(qū)、職工醫(yī)保基金當(dāng)期虧損地區(qū)不得新增定點(diǎn)藥店。
此外，2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，明確將醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任細(xì)化到人。
根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，2024年為政策實(shí)施準(zhǔn)備期，醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任到人從2025年正式實(shí)施，三年內(nèi)全面鋪開。在醫(yī)保支付資格管理制度下，醫(yī)保相關(guān)人員每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，“駕照式記分”全國聯(lián)網(wǎng)，一個(gè)自然年度記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內(nèi)不得再次登記備案，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。
另外據(jù)中國醫(yī)療保險(xiǎn)消息，國家醫(yī)保局還要求機(jī)構(gòu)定期開展內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)退回違規(guī)基金。2025年起，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系全面推行，違規(guī)機(jī)構(gòu)將被納入“黑名單”，面臨降低醫(yī)保結(jié)算比例、取消定點(diǎn)資格等聯(lián)合懲戒。
顯然，全國醫(yī)保基金監(jiān)管出現(xiàn)了一些新的變化，且在醫(yī)保基金監(jiān)管高壓之下，醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)持續(xù)洗牌，且醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)準(zhǔn)入有一定收緊。對(duì)于一地來說，醫(yī)保基金監(jiān)管往往牽一發(fā)動(dòng)全身。
